Totale mesorektale Exzision (TME): Macht sie die Strahlentherapie überflüssig?

Konzept der totalen mesorektalen Exzision (TME)

Die chirurgische Therapie ist unter Einhaltung der onkologischen Radikalitätsprinzipien für die Prognose des Rektumkarzinoms von entscheidender Bedeutung. Oberstes Therapieziel stellt die R0-Resektion dar. Über die Senkung der Lokalrezidivrate hat der Chirurg einen wesentlichen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Der „Prognosefaktor” Chirurg spielt dabei neben dem Tumorstadium eine bedeutende, möglicherweise statistisch unabhängige Rolle [5].

Die Prinzipien der radikalchirurgischen Therapie des kolorektalen Karzinoms können heute als weitgehend standardisiert gelten, wenngleich die Einhaltung dieser Standards flächendeckend noch nicht konsequent erfolgt. Sie umfassen die En-bloc-Resektion des Tumors, der regionären Lymphabflussgebiete und eventuell tumoradhärenter Organe. Einen entscheidenden Fortschritt der chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms stellt die minutiöse Entfernung des „Mesorektums” dar. Damit ist ein Gewebeblock gemeint, der durch scharfe Dissektion unter direkter Sicht entlang der „holy plane”, d. h. entlang einer klar definierten Schicht zwischen viszeraler und parietaler Lamelle der Fascia pelvis, aus dem Becken gelöst wird (Abb. [1] und [2]). Grundlage dieses Konzeptes war die Erkenntnis, dass sich Karzinome mit ihren tumorösen Ausläufern bevorzugt innerhalb dieses mesorektalen Bindegewebsfettkörper ausbreiten. Histopathologische Studien konnten zeigten, dass einzelne mesorektale Tumorsatelliten nicht selten bis 5 cm distal des Primärtumors sowie nach lateral bis wenige Millimeter an die das Mesorektum umgebende Bindegewebshülle reichen [6]. Ein tumorfreier zirkumferentieller und distaler Resektionsrand ist daher nur dann gewährleistet, wenn das Mesorektum bis mindestens 5 cm distal des Primärtumors vollständig entfernt wird. Mit Umsetzung dieser Methode, die in ihren Grundsätzen bereits vor fast 40 Jahren durch Stelzner vorbereitet, in den achtziger Jahren vor allem durch Heald [2] weiterentwickelt und propagiert wurde, erreichen heute ausgewählte Chirurgen Lokalrezidivraten beim Rektumkarzinom zwischen 3 und 12 %.

kurzgefasst: Durch Einhaltung der chirurgischen Radikalitätsprinzipien, insbesondere der totalen mesorektalen Exzision, erreichen erfahrene Chirurgen Lokalrezidiv- raten beim Rektumkarzinom unter 10 %.

Abb. 1 Wandüberschreitendes Rektumkarzinom mit einzelnen Satelittenmetastasen im perirektalen Fettgewebe. Bei der totalen mesorektalen Exzision erfolgt die Entfernung des Tumors und des potenziell tumortragenden Mesorektums entlang der so genannten „holy plane”.

Literatur

• 1 Dt. Krebsgesellschaft .Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien, Rektumkarzinom. 3. Auflage. München, Bern, Wien, New York: W. Zuckerschwerdt 2002: 179
• 2 Heald R J, Husband E M, Ryall R DH. The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence?.  Br J Surg. 1982;  69 613-616
• 3 Kapiteijn E, Marijnen C AM, Nagtegaal I D. et al . Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.  N Engl J Med. 2001;  345 638-648
• 4 Merkel S, Mansmann U, Siassi M, Papadopoulos T, Hohenberger W, Hermanek P. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas.  Int J Colorectal Dis. 2001;  16 298-304
• 5 Porter A G, Soskolne C L, Yakimets W W. et al . Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer.  Ann Surg. 1998;  227 157-267
• 6 Quirke P, Durdey P, Dixon N F, Williams N S. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision.  Lancet. 1986;  336 996-998
• 7 Rödel C, Sauer R. Perioperative Radiotherapy and concurrent radiochemotherapy in rectal cancer.  Semin Surg Oncol. 2001;  20 3-12
• 8 Sauer R, Fietkau R, Wittekind C. et al . Adjuvant versus neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: a progress report of a phase-III randomized trial.  Strahlenther Onkol. 2001;  177 173-81
• 9 Wolmark N, Wieand H S, Hyams D M. et al . Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02.  J Natl Cancer Inst. 2000;  92 388-396